О.В. Лапшин, к. мед. н.
/Національна медична академія післядипломної освіти імені, П.Л. Шупика, Київ/
Артеріальна гіпертензія залишається найбільш поширеним хронічним захворюванням у світі, хоча її адекватне лікування зумовлює прогнозоване зниження серцево-судинної захворюваності та смертності. Проте більшість пацієнтів з артеріальною гіпертензією (АГ) не досягають цільового артеріального тиску (АТ), незважаючи на різноманіття гіпотензивних засобів із різними механізмами дії. Очевидна невідповідність між наукою та її клінічним застосуванням зумовила розуміння, що майбутні розробки в цьому напрямі мають подолати цю прірву. Мета-аналіз, в якому було проаналізовано дані спостереження 12,7 млн пацієнтів, показав, що невеликі зміни АТ (2 мм рт.ст.) мають значний вплив на смертність від ішемічної хвороби серця (ІХС) та інсульту — зменшення на 7% і 10% відповідно (Lewington et al., 2002).
Можливості лікаря впливати на соціо-економічні фактори, що позначаються на рівні контролю АГ, обмежені лише його роллю громадянина. Водночас існують методологічні (правильна техніка вимірювання АТ), діагностичні (псевдогіпертензія, синдром білого халату, вторинні форми АГ), освітні (модифікація способу життя, обмеження вживання солі) і терапевтичні (взаємодія препаратів, побічні ефекти) підходи, і вони знаходяться в межах клінічної сфери діяльності. Мож-ливо, одними з найсильніших елементів є правильний підбір гіпотензивних препаратів та взаємодія між лікарем і пацієнтом з метою оцінки дії препаратів.
Досить потужною відлякуючою перепоною до встановлення комплаєнсу пацієнта виступають побічні ефекти гіпотензивних препаратів (Elliott, 2008). Значним прогресом в антигіпертензивному лікуванні стала відмова від старих антиандренергічних препаратів, що мали велику кількість побічних ефектів у зв'язку з появою нових терапевтичних засобів із кращим профілем безпеки (Payne, Esmonde-White, 2000).
Слід враховувати також несприятливий вплив на комплаєнс необхідність багаторазового прийому ліків, що стимулювало фармацевтичну індустрію до зосередження досліджень на препаратах з тривалою дією, які можна застосовувати один раз на добу (Elliott, 2008).
Багато препаратів одноразового прийому із різних терапевтичних груп витісняють з ринку старі препарати з коротким періодом дії, що вимагають кількох прийомів протягом доби.
Створення комбінації лікарських засобів в одній таблетці з метою підвищення зручності, прихильності й ефективності має тривалу історію, починаючи з препаратів, до складу яких входили деривати раувольфії, гідралазин і діуретики, які стали доступними ще 50 років тому. Хоча раніше існували побоювання деяких спеціалістів щодо відмови від гнучкості в дозуванні окремих компонентів препаратів, на сьогодні змінилося сприйняття комбінації кількох лікарських засобів в одній таблетці — визнається можливим призначення поліпігулки в лікуванні пацієнтів із поєднанням серцево-судинної патології з множинними факторами ризику (Wald and Law, 2003; Combination Pharmacotherapy and Public Health Research Working Group, 2005). В лікуванні АГ комбінована терапія зумовлює більш виражене зниження АТ при застосуванні нижчих доз кожного з лікарських засобів. До того ж, при застосуванні комбінованої терапії існує менша вірогідність виникнення побічних реакцій (Chobanian et al., 2003), вона економічно більш вигідна (Elliott, 2008) і краще переноситься хворими (Sica, 2002). Комбінація кількох засобів в одній таблетці зумовлює кращий комплаєнс, ніж застосування їх як окремих препаратів (Taylor and Shoheiber, 2003; Gerbino and Shoheiber, 2007).
JNC7 була першою настановою, в якій рекомендовано використання комбінованої терапії у як пріоритетної у осіб, які потребували зниження АТ >20/10 мм рт.ст. (2-га стадія АГ).
Хоча існували різні причини для створення такої рекомендації, визнання важливості якомога більш швидкого досягнення цільового АТ було однією з них. Фактично, в настанові JNC7 відмічалася важливість встановлення довіри у взаєминах лікар—пацієнт, що також спричиняє покращення комплаєнсу.
Швидке досягнення цільового рівня АТ, замість тривалого «зачарованого кола» збільшення дози препарату при монотерапії з потенційним збільшеннямризику побічних реакцій, має очевидну перевагу серед пацієнтів, збільшує довіру, а отже — і прихильність до лікування (Gradman and Acevedo, 2002). Європейські настанови слідом за JNC7 рекомендують застосовувати комбіновану терапію при 2-й стадії АГ, а також у пацієнтів із підвищеним рівнем серцево-судинного ризику.
На щорічному міжнародному конгресі Європейського кардіологічного товариства (ESC), що проходив 27-31 серпня 2011 р. в Парижі, були опубліковані дані з вивчення політаблетки. В дослідженні TIPS-2 порівнювали ефективність і переносимість терапії з прийомом низьких доз складових політаблетки (атенолол 50 мг, гідрохлортіазид 12,5 мг, раміприл 5 мг, симвастатин 20 мг, аспірин 100 мг) і прийомом двох таких таблеток на добу. Результати дослідження показали, що повна доза препаратів в політаблетці переноситься так само добре, як і половинна, однак сприяє більш значному зниженню рівня артеріального тиску і холестерину ліпопротеїдів низької густини (ЛПНГ).
«Це означає, що повне дозування складових у політаблетці може зумовлювати зниження серцево-судинного ризику на 65—70%. Таким чином, на сьогоднішній день ми маємо достатньо доказів цілком виправданого застосування повнодозової політаблетки при вторинній профілактиці», — зазначив доктор Yusuf (Канада).
Дослідження TIPS-2 підтверджує актуальність вітчизняного комбінованого гіпотензивного препарату Тонорма (виробник — фармацевтична фірма «Дарниця», Україна).
Як і політаблетка в дослідженні TIPS-2, Тонорма містить три гіпотензивні препарати, два з яких — атенолол і діуретик. Тонорма розроблена співробітниками ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска». Діючі речовини (100 мг атенололу, 10 мг ніфедипіну, 25 мг хлорталідону) іммобілізовані на високомолекулярному полімерному носії та проходять етап гранулювання. Це забезпечує пролонговане звільнення і пролонговану дію компонентів препарату протягом доби.
Атенолол, блокуючи β-адренорецептори, зменшує стимулюючу дію на серцево-судинну систему симпатичного відділу вегетативної нервової системи і циркулюючих у крові катехоламінів, зменшує автоматизм синусного вузла, частоту серцевих скорочень (ЧСС) у спокої та під час фізичного навантаження, скоротливість і збудливість міокарда, уповільнює AV- провідність, знижує потребу міокарда у кисні. Ніфедипін має антигіпертензивну та антиангінальну дію, викликаючи розширення периферичних і коронарних судин, що призводить до зниження загального периферичного судинного опору і постнавантаження на серце, поліпшує кровопостачання міокарда, зменшує його потребу у кисні. Хлорталідон ефективний при ре-зистентності до гідрохлортіазиду, блокує реабсорбцію натрію в проксимальній ділянці дистальних звивистих канальців нирок, частково діючи і на проксимальні канальці. При цьому іони натрію та хлору виводяться з організму в еквівалентній кількості, а невиражений калійуретичний ефект у застосованій дозі, як правило, не потребує корекції вмісту калію в крові.
Вплив на різні ланки патогенезу АГ робить даний препарат ефективним при використанні його у пацієнтів з АГ у випадку, коли виникає необхідність застосування комбінованої терапії. Завдяки наявності трьох компонентів в одній таблетці Тонорма дозволяє підвищити ефективність лікування та частіше досягати цільовий рівень АТ за рахунок впливу на різні ланки патогенезу АГ, взаємного потенціювання дії компонентів, взаємної корекції несприятливих ефектів, підвищення прихильності хворих до лікування. Крім того, поєднання антигіпертензивного та антиангінального ефектів складових препарату Тонорма визначає можливість його призначення хворим з гіпертонічною хворобою в комбінації з ІХС. Фармакологічний ефект препарату утримується до 24 годин, що дозволяє приймати його 1 раз на добу (в деяких випадках кратність може бути збільшена до 2 разів на добу).
З обережністю слід призначати препарат хворим на цукровий діабет, хворобу Рейно, пацієнтам з облітеруючими захворюваннями периферичних артерій, з вираженим порушенням функції нирок, а також у період вагітності та лактації.
Препарат Тонорма добре переноситься хворими, не викликає погіршення функціонального стану нирок та печінки, однак його використання потребує контролю ЧСС. Крім того, використання даного препарату раціональне з фармако-економічного погляду.
Використання препарату Тонорма дозволяє досягти і тривало утримувати цільовий рівень АТ та долати гіпертонічні кризи.
Література
1. Yusuf S., Islam S., Chow C.K. et al.; on behalf of the Prospective Urban Rural Epidemiology (PURE) Study Investigators. Use of secondary prevention drugs for cardiovascular disease in the community in high-income, middle-income, and low-income countries (the PURE study): A prospective epidemiological survey // Lancet. - 2011. - DOI:10.1016/S0140-6736(11)61215-4.
2. Seventh Report Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment High Blood Pressure. US Department Health and Human Service // NIH Publication. - 2003. - №03-5233. - 34 p.
3. 2007 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for management of arterial hypertension // EHJ. - 2007. - Vol. 28. - P. 1462-1536.