Хронічний ексудативний перикардит. Етіологія, патогенез, клініка, діагностика, диференціальна діагностика. Лікування. Показання до хірургічного лікування. Прогноз. Експертиза працездатності
Хронічний ексудативний перикардит - запальний перикардіальний випіт, що зберігається від декількох місяців до декількох років.
Етіологія аналогічна при гострому перикардиті, але з більшою частотою туберкульозних, пухлинних і пов'язаних з імунною запаленням захворювань. Серед факторів, що можуть спровокувати хронічний перикардит, виділяють гіпотиреоз, системний червоний вовчак, системну склеродермію, деякі інші захворювання сполучної тканини, уремію,нефротичний синдром, застійна серцева недостатність, пневмонію, саркоїдоз, інфаркт легень, проте у більшості випадків етіологія так і залишається нез’ясованою.
Патогенез
При хронічному ексудативному перикардиті підвищення внутрішньо перикардіального тиску внаслідок накопичення рідини залежить від факторів:об’єму  випоту, швидкості накопичення випоту, фізичних характеристик ексудату. У випадках зменшення податливості перикарда внаслідок фіброзу, кальцифікації чи пухлини обежується наповнення шлуночків у діастолу. В такому випадку кінцкво-діастолічний тиск у шлуночках лімітується випотом і ступінню стовщенню перикарду, і діастолічний тиск у шлуночках, передсердях та венозний тист стають майже однаковими . Системний венозний застій виникає внаслідок трансудації рідини із капілярів із розвитком периферійних набряків та асциту. Ознаки периферичного застою у системі великого кола кровообігу виражені більше, ніж у малому.
Накопичення рідини веде до роз’єднання парієнтального та вісцерального листків перикарду, які зголом можуть потовщуватися. 
Клініка. Зазвичай хронічний ексудативний перикардит перебігає тривалий час безсимптомно. Згодом хворого починає турбувати задишка, яка поступово посилюється, з’являється відчуття важкості у грудній клітці. Прогресує збільшення розмірів серця (кардіомегалія), тахікардія. Зникає верхівковий поштовх (в положенні сидячи або лежачи на лівому боці). Можна прослухати шум тертя перикарду (при запальному пошкодженні перикарду). Є ознаки венозного застою (збільшення печінки, асцит, набряки на ногах).
При великих безсимптомних хронічних перикардіальних випотах нерідко можливо несподіване погіршення з розвитком тампонади серця. До цього привертають гіповолемія, пароксизми тахіаритмії, рецидиви гострого перикардиту. Важливо діагностувати потенційно виліковні або можуть бути використані специфічного етіотропного лікування форми захворювання (туберкульоз, аутоімунні та дифузні хвороби сполучної тканини, токсоплазмоз). Симптоматичне лікування та показання до перикардіоцентез і дренування перикарда такі ж, як і при гострому перикардиті. При частих рецидивах випоту з тампонадою серця може бути показано хірургічне лікування (перикардіотомію, перікардектомія).
До класичних симптомів належать:
Задишка при фізичному навантаженні, що прогресує, ортопное, біль або тяжкість у грудній клітині. Додаткові симптоми, що пов’язані із компресією сусідніх органів – нудота (стиснення діафрагми), дисфагія (стиснення стравоходу), захриплість голосу (стиснення поворотного гортанного нерва) і гикавка(стиснення діафрагмального нерва). Неспецифічні симптоми охоплюють також кашель, слабкість, втому, зниження апетиту, тахікардію та лихоманку.
Клінічні ознаки наявності випоту у перикарді:
1. Набухання шийних вен та підвищення ЦВТ.
2. Розширення абсолютної тупості серця у всі сторони  зі зміною її меж в залежності від положення тіла відповідно силі тяжіння. При значному об’ємі випоту тупість серця може займати простір Траубе (ознака Ауенбругера) і зумовлювати притуплення легеневого звуку від кута лівої лопатки донизу (ознака Еварта) внаслідок стиснення ексудатом нижньої долі лівої легені.
3. Послаблення верхівкового поштовху і його зміщення доверху до третього-четвертого міжреберя і досередини від лівої межі абсолютної тупості, а також послаблення гучності серцевих тонів .
Діагностика
Діагностику випоту у перикард зазвичай проводять за допомогою ЕхоКг, яка також дозволяж оцінити розмір випоту і його гемодинамічні ефекти.
Рентгенологічно знаходять значне збільшення тіні серця, дуги згладжені, пульсація серця ослаблена, ознаки застою в легенях слабо виражені.
Електрокардіографія. Спостерігається зниження біоелектричної активності серця, інверсія зубця Т, широкі сплощені зубці Р.
-підвищення сегменту ST выд ызолыъ у всых стандартних выдведеннях ы грудних выдведеннях, при цьому зубець N позитивний;
-можливий низький вольтаж зубців та електрична альтернація (зміни амплітуди комплексу QRS внаслідок збільшення амплітуди рухів серця в переповненій рідиною порожнині перикарду).
Ехокардіографія. Дає можливість поставити кінцевий дагноз (сепарація і по¬тов¬щення листків перикарду, порушення скоротливої здатності серця, синдром малого серцевого викиду).У разі виявлення випоту у перикард оцінюють його розмір, гемодинамічне значення, навність можливих супутніх захворювань(серцево-судинні, системні захворювання.
За даними лабораторного дослідження знаходять гіпер-АлАТ та гі¬пе𬬬-АсАТ-емію (внаслідок венозного застою в печінці, гіпоксії та некрозу ге¬па¬тоцитів). Аналіз ексудата дає можливість встановити причину зах¬во¬рювання.
Диференційний діагноз проводять із іншими причинами кардіомегалії і серцевої недостатності:
- дилатаційною кардіоміопатією,
-міокардитом Фіддлера,
-ішемічною кардіоміопатією,
-хронічною застійною серцевою недостатністю тощо.
При вираженому больовому синдромі у ділнці грубей перикардит диференціюють із ТЕЛА, плевритом, медіастинітом, килою стравохідного отвору діафрагми, гострим панкреатитом, міжреберною невралгією.
Лікування. Лікування хворих із випотом у перикард (згідно Рекомендацій Европейського товариства кардіологів 2015 року щодо діагностики та лікування захворювань перикарда ) має бути насамперед етіологічним. За умови підвищеного рівня маркерів запалення можна застосовувати емпіричне лікування НПЗП та/або колхіцином та/або глюкокортикостероїдами у низьких дозах.Проте за відсутності запальних змін НПЗП і колхіцин не ефективні.
Етіотропне лікування включає протитуберкульозну терапію, гормональну терапію при хронічній нирковій недостатності.
Лікування діастолічної серцевої недостатності при перикардиті включає активну сечогінну терапію, застосування венозних вазодилятаторів, проте їх використання повинно буди обережним.
Показання до хірургічного лікування
За наявності симптомів випоту у перикард без супутніх запальних змін або за відсутності ефекту від застосування протизапальної терапії слід розглядати можливість перикардіоцентезу. Він може бути необхідним для усунення значної кількості рідини, але частота рецидивів дуже висока: у разі повторного накопичення випоту, наявності осумкованого випоту, потркби у біопсії міокарда слід розлядати можливість маоінвазивної перикаректомії  - створення перикакардіального «вікна».
Таким хворим показана рання й широка перикардектомія, яка може призвести до повного одужання. Паліативна методика, - операція утворенння плевроперикардіального вікна (фенестрація перикарда), - використо¬вується рідко, оскільки є малоефективною.
Отже, показання до пункції перикарда:
1) Тампонада серця (проводиться терміново, за життєвими показами);
2) Гнійний характер процесу і затяжне розсмоктування ексудату ( лікувально – діастостична ціль);
3) Для уточнення та верифікації природи ексудату.
Прогноз залежить від причини захворювання. При хронічному ідіопатичному перикардиті прогноз зазвичай добрий. Можливі ускладнення: тампонада серця, констриктивний перикардит, фібриляція передсердь. Ризик розвитку тампонади серця у разі значного за кількістю відини хронічного випоту становить 30-35%.
Профілактика передбачає раннє лікування гострого перикардита та адекватного лікування основного захворювання.
Експертиза працездатності
Хворі потребують постійного диспансерного нагляду з обстеженням не менш як 1 раз на рік. При наявності декомпенсації серцевої недостатності хворі направляються на МСЕК у зв’язку із стійкою втратою непрацездатності.