Холтерівське (амбулаторне, добове) моніторування електрокардіограми (ХМ ЕКГ) – тривала реєстрація ЕКГ в умовах повсякденної активності пацієнта з подальшим аналізом отриманих даних. Метод названий на честь американського дослідника Нормана Холтера, який запровадив радіоелектрокардіографію і вперше здійснив тривалу реєстрацію ЕКГ]. З огляду на поєднання неінвазивності та високої інформативності, можливостей використання в стаціонарних і амбулаторних умовах, ХМ ЕКГ широко застосовують для діагностики ішемічної хвороби серця (ІХС), порушень ритму та провідності серця, а також оцінки ефективності лікування серцево-судинних захворювань . Потреба в розробці та впровадженні стандартів використання ХМ ЕКГ в Україні очевидна. Передусім, необхідно систематизувати можливості та обмеження ХМ ЕКГ, оцінити його місце серед інших методів виявлення кардіологічної патології. Крім того, у період впровадження елементів страхової медицини важливо чітко визначити показання для застосування цього методу дослідження, а також клінічні ситуації, коли воно не виправдане.
Пристрій для ХМ ЕКГ повинен забезпечити: а) тривалий запис ЕКГ в умовах звичайної добової активності хворого; б) відтворення зареєстрованих сигналів; в) обробку та інтерпретацію отриманих даних. Більшість сучасних систем ХМ ЕКГ складаються з реєстратора, відтворюючого та аналізуючого пристроїв. Реєстратор прикріплюється до тіла обстежуваного на весь період моніторування і живиться енергією від акумуляторних батарей. Найчастіше в реєстраторі міститься зйомний носій інформації, на який записується ЕКГ. Залежно від моделі приладу, носіями інформації можуть бути аудіокасета (аналоговий режим) або флеш-карта (цифровий режим реєстрації сигналу). На більшості реєстраторів є кнопка для пацієнта, так званий маркер події, на яку обстежуваний натискає у випадку появи певних симптомів. Деякі моделі реєстраторів містять вмонтований калібратор мікровольта та кварцевий годинник. Зчитувальний пристрій переносить і, якщо потрібно, перетворює дані, що містяться на зйомному носії, на аналізуючий пристрій – комп’ютер із спеціальними програмами для обробки та інтерпретації сигналу ЕКГ.
Безпосередній контакт реєстратора з тілом пацієнта здійснюється за допомогою електродів. Найкращу провідність мають електроди, виготовлені з хлориду срібла, в яких металічний центр контактує з поверхнею тіла через насичену електропровідним гелем губку. Діаметр контакту електрода з тілом для дорослої людини повинен становити не менше 1 см, а діаметр клейкого кола кріплення – не менше 5 см. Якщо на шкірі обстежуваного в місцях планованого накладання електродів є волосяний покрив, то його потрібно ретельно зголити. Далі шкіру пацієнта потрібно обробити 70-градусним спиртом або ацетоном і протерти спеціальною губкою або абразивною пастою з метою знежирення. Це забезпечить зменшення опору шкіри, що покращить якість запису та буде запобігати відставанню електрода під час рухової активності обстежуваного. Для оптимальної реєстрації ЕКГ опір між електродами не повинен перевищувати 8 кОм. Крім того, опір обов’язково має бути однаковий у всіх відведеннях, що використовуються при моніторуванні, тому потрібно використовувати електроди лише одного типу. Електроди з’єднуються з реєстратором за допомогою спеціальних екранованих проводів, довжина яких повинна становити не менше 85–95 см. При встановленні реєстратора проводи потрібно прикріпити пластирем до тіла пацієнта у вигляді петлі. Це забезпечить кращу амортизацію натягу електродів при рухах пацієнта. Якщо обстежуваний під час своєї звичайної добової активності перебуває у спекотних приміщеннях, всі електроди потрібно додатково закріпити широкою смужкою пластира. Перед сном обстежуваному необхідно одягнути тісну натільну білизну.
Для ХМ ЕКГ застосовують двополюсні відведення. З двох електродів один – активний, той, що сприймає (+), інший – пасивний (-). Накладати електроди на тіло пацієнта потрібно в місцях, де не розташовані великі групи м’язів, щоб уникнути деформації сигналу під час звичайної активності пацієнта, тремтіння м’язів та дихальних рухів. Крім кількох пар реєструючих електродів, при моніторуванні завжди використовують ще один – “нульовий” – електрод, який прикріплюють у правій епігастральній ділянці; він дозволяє врівноважити потенціали між реєстратором та тілом пацієнта. Кількість відведень, яку використовують при моніторуванні ЕКГ, залежить від технічних можливостей пристрою та мети обстеження. До 90-х років запис був можливим лише в одному відведенні. Зараз найчастіше здійснюють запис ЕКГ у двох або трьох відведеннях, хоча вже розроблені пристрої для реєстрації ЕКГ у 12 і навіть більше відведеннях.
При ХМ ЕКГ найчастіше використовують модифіковані грудні відведення (“chest modified”) CM-1 i CM-5. Запис, зареєстрований у відведенні СМ-5 (негативний електрод у правій підключичній області, позитивний у позиції V5), приблизно відповідає звичайній ЕКГ у відведенні V5, іноді також – у ІІ стандартному відведенні. У цьому відведенні найкраще видно зубець R, який у нормі завжди вищий, ніж зубець Т. Тому в цьому відведенні найкраще аналізувати порушення ритму серця. У відведенні СМ-5 також добре видно зміни сегмента ST, які відображають порушення процесів реполяризації у передньобоковій ділянці лівого шлуночка. Відведення СМ-1 (негативний електрод у лівій підключичній ділянці, позитивний – у позиції V1) відповідає відведенню V1. У цьому відведенні добре візуалізується зубець Р, що дає змогу виявляти надшлуночкові аритмії; це відведення важливе також для аналізу порушень внутрішньошлуночкової провідності .
Для ХМ ЕКГ також використовують інші відведення:
• СМ-2 – (-) ліва підключична область, (+) позиція V2;
• СМ-3 – (-) ліва підключична область, ближче до груднини, (+) позиція V3;
• IS – (-) ліва підключична область, (+) лівий кульшовий суглоб;
• відведення, які відтворюють триосеву систему Франка:
X – (-) позиція V6R, (+) позиція V6;
Y – (-) верхня частина груднини, (+) мечовидний паросток;
Z – (-) паравертебральна область, хребці ThVI-VII, (+) позиція V1 або V2;
• відведення за Небом:
D – (-) друге міжребер’я справа, (+) позиція V7;
A – (-) друге міжребер’я справа, (+) позиція V5;
I – (-) позиція V5, (+) позиція V7.
Загалом, з метою діагностики порушень ритму достатньо двох відведень, осі яких перетинаються під прямим кутом або є близькими до цього. Водночас для діагностики ішемії міокарда потрібно використовувати не менше трьох відведень, які могли б якомога повніше відображати хід процесів реполяризації у всіх стінках міокарда лівого шлуночка.
Після встановлення електродів здійснюють функціональну пробу, яка дозволяє перевірити якість контакту електродів з тілом пацієнта. На монітор комп’ютера виводять ЕКГ, яка послідовно записується в різних положеннях тіла пацієнта: стоячи, сидячи, лежачи на спині, на боці та під час глибокого дихання. Ця процедура дозволить при подальшому аналізі відрізнити позиційні відхилення сегмента ST від ішемічних.
Важливим і ще не до кінця вирішеним залишається питання щодо оптимальної тривалості моніторування ЕКГ. Згідно з рекомендаціями Американської колегії кардіологів / Американської кардіологічної асоціації з амбулаторного моніторування ЕКГ [13] для виявлення більшості аритмій достатньо 24-годинного періоду моніторування, а для виявлення і належної кількісної оцінки ішемії – моніторування ЕКГ протягом двох діб.
Для виявлення порушень ритму, які зустрічаються з періодичністю 1–2 рази на місяць, використовують реєстратори з переривчастим режимом запису. Вони активізуються обстежуваним у момент виникнення певних симптомів. Існують також пристрої, які ведуть запис постійно, але зберігають у пам’яті лише ділянки ЕКГ, пов’язані з активацією кнопки – маркера події. Вибіркове моніторування ЕКГ може тривати протягом 30–40 діб, а загальна тривалість записів, що зберігаються в пам’яті таких пристроїв – 45–50 хв.
Під час процедури ХМ ЕКГ хворі обов’язково ведуть запис усіх подій та відчуттів, які спостерігали під час моніторування. У записах важливо вказати:
• види занять (сон, лікувальні процедури, прогулянка, водіння автомобіля, фізичне навантаження, стрес);
• суб’єктивні відчуття (біль, задишка, серцебиття, запаморочення, слабкість, неприємні відчуття в грудній клітці); при виникненні болю потрібно вказати його характер (стискаючий, колючий, пекучий, ниючий, тупий), локалізацію, іррадіацію та тривалість, а також обставини, при яких біль виник і припинився;
• прийом ліків (назва, доза препарату і час прийому);
• точний час початку і закінчення суб’єктивних відчуттів та видів діяльності
Після закінчення обстеження всю інформацію переносять на комп’ютер, на якому її відтворюють за допомогою спеціальних програм. Проводять аналіз ритму серця та ідентифікацію подій, зокрема, екстрасистол, епізодів тахі- та брадиаритмій, ішемічних змін сегмента ST. Основа аналізу ЕКГ – ідентифікація нормального комплексу QRS та інтервалів R-R. Диференціацію комплексів QRS шлуночкового походження і артефактів від нормальних комплексів здійснюють за так званим коефіцієнтом ширини, який являє собою співвідношення площі комплексу до довжини його контуру. Коефіцієнт ширини найбільший у комплексах QRS шлуночкового походження, проміжний – у надшлуночкових комплексах, найменший – у випадку артефактів
Будь-яке виявлене відхилення ритму чи процесів реполяризації обов’язково виноситься машиною для розгляду дослідником. У стандартному протоколі аналізу даних ХМ ЕКГ найчастіше використовують такі визначення: брадикардія – частота скорочень серця (ЧСС) менше 60 за 1 хв, тахікардія – ЧСС більше 120 за 1 хв, пауза – інтервал R-R понад 2000 мс, тривалість шлуночкового комплексу QRS більше 120 мс, коефіцієнт передчасності екстрасистоли – понад 20 %, поріг зміщення ST більше 100 мВ, точка J – 64 мс після комплексу QRS, поріг нахилу сегмента ST – 1 мВ/с, мінімальна тривалість відхилення сегмента ST – 60 c. При аналізі можуть використовувати також додаткові протоколи обробки, наприклад, для ЕКГ з постійно розширеним комплексом QRS при повній блокаді лівої ніжки пучка Гіса. Лікар ознайомлюється з результатами автоматичного аналізу і здійснює контрольний перегляд виділених комп’ютером подій. За необхідності здійснюють корекцію результатів автоматичного аналізу, оскільки при ідентифікації подій комп’ютерною програмою можливі помилки. Пізніше дані моніторування порівнюються із суб’єктивними відчуттями хворого, тривалістю та інтенсивністю фізичних навантажень та іншими видами життєдіяльності, занесеними у щоденник.
У висновках ХМ ЕКГ потрібно вказати умови обстеження (стаціонарні чи амбулаторні), використані відведення. Слід дати характеристику синусового ритму, кількісну та якісну оцінку виявлених порушень ритму. Як правило, комп’ютерна програма обробки ЕКГ автоматично підраховує кількість зареєстрованих за добу комплексів QRS, епізоди найбільшої та найменшої ЧСС, точний час їх реєстрації, кількість епізодів тахікардії і брадикардії, загальну кількість надшлуночкових і шлуночкових екстрасистол та їх кількість на 1000 скорочень серця, кількісну та якісну оцінку епізодів шлуночкових аритмій. Подібно характеризують порушення процесів реполяризації, вказують епізоди найбільшої елевації і/або депресії сегмента ST. При аналізі результатів ХМ ЕКГ потрібно уточнити зв’язок усіх аритмічних та ішемічних подій із суб’єктивною симптоматикою у хворого. Розширений протокол може додатково містити погодинний аналіз порушень ритму та процесів реполяризації, аналіз варіабельності ритму серця, варіабельності інтервалу Q-T, пізніх потенціалів шлуночків, оцінку роботи імплантованого електрокардіостимулятора чи кардіовертера-дефібрилятора, деякі інші параметри. У нього можуть бути включені графіки часової динаміки ЧСС (ритмограми), динаміки відхилень сегмента ST, змін тривалості сегмента Q-T за добу. Після основного висновку, кількісної та якісної характеристики виявлених порушень, графіків і таблиць, необхідно навести приклади, які б ілюстративно характеризували всі описані вище порушення ритму та реполяризації. Тривалість кожного обраного епізоду найчастіше становить 7–10 с, але може бути за необхідності збільшена або зменшена дослідником. При потребі все добове обстеження може бути видрукуване у вигляді 30-хвилинних інтервалів на окремих аркушах
Основні показання для здійснення ХМ ЕКГ :
•  виявлення симптомів, які можуть бути пов’язані з порушеннями ритму серця та провідності;
•  стратифікація ризику в пацієнтів із структурними захворюваннями серця без симптомів аритмії;
•  оцінка ефективності лікування аритмій серця;
•  оцінка функції імплантованих пристроїв;
•  діагностика та оцінка ефективності лікування ішемії міокарда.
Метод ХМ ЕКГ може мати вирішальне значення у діагностиці порушень автоматизму, збудливості і провідності серця. Підозра на дисфункцію синусового вузла (ДСВ) виникає у випадках, коли за відсутності суттєвих порушень атріовентрикулярної провідності середньодобова ЧСС становить менше 50 за 1 хв, або коли мінімальна ЧСС протягом доби становить менше 40, а під час фізичних навантажень не перевищує 90 за 1 хв. При ДСВ можуть спостерігатися післяекстрасистолічні (післятахікардитичні) паузи, які тривають понад 1,8 с. На фоні вираженої брадикардії і пауз можуть виникати замісні комплекси, міграція водія ритму, пароксизми миготливої аритмії та інших надшлуночкових аритмій (“синдром тахікардії–брадикардії”). Порівняно зі звичайною ЕКГ здійснення ХМ ЕКГ характеризується значно більшою чутливістю у виявленні цих подій.
Метод ХМ ЕКГ дає змогу визначити загальну кількість надшлуночкових і шлуночкових екстрасистол та оцінити їх розподіл за певними періодами доби. У випадках, коли на звичайній ЕКГ фіксуються лише поодинокі екстрасистоли, під час ХМ ЕКГ нерідко виявляють епізоди групових і/або алоритмічних екстрасистол, короткі епізоди шлуночкової тахікардії та ранні екстрасистоли типу “R на Т”. Уточнення градації порушень ритму серця принципово важливе для визначення ступеня інтенсивності терапії. Тривалий запис ЕКГ під час ХМ ЕКГ нерідко дозволяє також з’ясувати електрофізіологічні механізми аритмії, у багатьох випадках – відрізнити автоматичні та реципрокні тахікардії.
Метод ХМ ЕКГ є одним з найбільш інформативних засобів стратифікації ризику після перенесеного інфаркту міокарда. Наявність частих шлуночкових екстрасистол (понад 10 за годину) і шлуночкових аритмій високих градацій (парних шлуночкових екстрасистол, пароксизмів шлуночкової тахікардії) асоціюється з підвищеним рівнем смертності пацієнтів після перенесеного інфаркту міокарда, особливо за наявності низької фракції викиду лівого шлуночка . Водночас здійснення ХМ ЕКГ недоцільне за відсутності клінічних симптомів аритмії у хворих зі збереженою систолічною функцією міокарда, оскільки у таких пацієнтів ризик розвитку небезпечних для життя аритмій серця низький. Важливим додатковим елементом стратифікації постінфарктного ризику є аналіз добової ВСP. Її зменшення свідчить про вегетативний дисбаланс з послабленням “вагусного” захисту серця і зниженням порогу формування шлуночкових порушень ритму високих градацій. Низькі показники добової ВРС (SDNN за добу менше 50 мс) є високочутливим предиктором зменшення тривалості життя внаслідок злоякісних аритмій
Таким чином, ХМ ЕКГ – зручний та інформативний неінвазивний метод діагностики, оцінки клінічного перебігу та ефективності лікування порушень ритму серця, провідності та ІХС. Досягнення, технічні можливості та основні показання для застосування цього методу дослідження можуть стати основою для створення національних стандартів з амбулаторної електрокардіографії в Україні.
https://oxford-med.com.ua/services/cardiologiya/sutochnoe-monitorirovanie-ekg/